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Vergleichende Bewertung der Behandlung mit niedrig dosiertem Aspirin und Dipyridamol im Vergleich zu Aspirin nur bei Patienten mit akutem ischämischen Schlaganfall Abstrakt Hintergrund Frühere Studien haben vorgeschlagen, dass Vorhub Behandlung mit niedrig dosiertem Aspirin (A) den Schweregrad der akuten ischämischen Schlaganfall reduzieren, aber weniger auf die Wirkung der Vorhub Behandlung mit einer Kombination von Aspirin und Dipyridamol (A + D) bekannt und nach Schlaganfall Wirkungen dieser Medikamente. Das Ziel der vorliegenden Studie war es, die Wirkung dieser Medikamentenkombination auf akute und langfristige Prognose des ischämischen Schlaganfalls zu bewerten. Methoden Patienten ohne Vorhofflimmern zugelassen, die Stroke Unit mit akutem ischämischen Schlaganfall (n = 554) oder TIA (n = 108) wurden während der akuten Krankenhausversorgung und bis zu 12 Monate nach der Entlassung aus dem Krankenhaus untersucht. Ergebnisse Vor dem akuten Schlaganfall 62 Patienten wurden mit A + D behandelt, während 247 Patienten mit nur behandelt wurden. Keine positiven Auswirkungen der Kombination A + D im Vergleich zu A nur auf Schlaganfall Schwere festgestellt wurden und / oder akute Mortalität im Krankenhaus. Doch die Überlebensanalyse von Cox-Proportional Hazard Modell demonstriert unteren 12-Monate Gesamtmortalität bei Patienten mit A + D (n = 275) im Vergleich zu Patienten, die nur A entladen (HR, 0,52; CI, 0,32-0,86; p = 0,011; n = 262) nach NIHSS für Alter, Baseline-Einstellung vorangegangenen Schlaganfall, früheren Herzinfarkt und Typ-2-Diabetes. Wir stellten fest, auch eine Tendenz zu niedrigeren Gesamtmortalität nach 3 Monaten mit der Nutzung von A + D, aber dies war statistisch nicht signifikant (p = 0,12). Schlussfolgerungen Pre-Takt-Behandlung mit einer Kombination von niedrig dosiertem A + D nicht die Schwere des akuten Schlaganfalls zu verringern, auch nicht die akute Mortalität im Krankenhaus zu reduzieren. Die Behandlung mit A + D bei der Entlassung aus dem Krankenhaus ist scheinbar mit niedrigeren langfristigen Mortalität im Vergleich zu einem nur, im Gegensatz zu den Ergebnissen aus früheren randomisierten Studien. Allerdings müssen unsere Ergebnisse mit äußerster Vorsicht die nicht-randomisierten Studie Design unter Berücksichtigung interpretiert werden. Schlüsselwörter Pre-Takt-Anti-Thrombozyten-Post-Schlaganfall-Behandlung Mortalität Hintergrund Mehrere Berichte haben vorgeschlagen, dass Patienten einen akuten ischämischen Schlaganfall während der Behandlung mit Aspirin weniger Schlaganfälle als diejenigen, die nicht auf Aspirin [1 - 3] leiden. Allerdings haben andere Studien versagt eine solche Wirkung [4 - 6] zu demonstrieren. Es wurde vermutet, daß Thrombozytenaggregationshemmer wie Aspirin, können die Größe und das Ausmaß der Thrombose und Embolien nachfolgenden begrenzen und dadurch das Schlagvolumen zu reduzieren [1]. Dipyridamol (D) ist klinisch in Extended-Release-Form verteilt und wird in erster Linie als Antithrombotikum mit gerinnungshemmende Eigenschaften anerkannt. Es wurde mit dem Entzündungsprozess während der subakuten Schlaganfall Stufen zu reduzieren vorgeschlagen, die in den ischämischen Schlaganfall Einstellung vorteilhaft sein kann [7]. Dieses Medikament hat, in Kombination mit Aspirin, Ergebnis zu verbessern gezeigt, Schlaganfall Wiederholung und vaskulärer Tod bei Patienten mit früherem Schlaganfall [8-13] reduzieren. Es besteht jedoch ein Mangel an Daten über die Wirkung von Vorhub Behandlung mit A + D und die Auswirkungen einer solchen Kombination auf frühen post-Schlaganfall Ergebnis. Daher war es das Ziel der vorliegenden Studie die Wirkung von Pre-Schlaganfallbehandlung mit A + D vs. A nur auf akuten Schlaganfall Schwere und akute Überleben zu untersuchen, sowie die nach Schlaganfall Wirkungen dieser Medikamente zu untersuchen, auf gesamt Mortalität und die kardiovaskuläre Morbidität. Die Ergebnisse der Studie sind in der aktuellen Papier vorgestellt. Methoden Alle akuten ischämischen Schlaganfall / TIA-Patienten innerhalb vorangegangenen 7 Tage hintereinander von der Stroke Unit rekrutiert wurden, Abteilung für Innere Medizin, Sahlgrenska University Hospital, vom 15. Februar - 31. MAI 2009 keine Patienten wurden 31. Dezember inbegriffen 2006 - 3. September 2007, aufgrund von Datenmanagement. Patienten mit Vorhofflimmern / flattern wurden aus der vorliegenden Analyse ausgeschlossen, da die Nutzung von A + D ist bei Patienten mit Vorhofflimmern empfohlen. Stroke definiert wurde nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation Definition [14]. TIA wurde als reversible Folge von neurologischen Defizit ischämischen Ursprungs definiert, die vollständig innerhalb von 24 Stunden gelöst. Bei allen Patienten wurde eine zerebrale Computertomographie (CT) innerhalb von 24 Stunden nach der Einweisung durchgeführt. Für die Patienten mit ischämischem Schlaganfall, nicht bereits auf Anti-Thrombozyten-Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern wurde nach dem ersten CT-Untersuchung eingeleitet. Eine detaillierte medizinische und Drogen Geschichte wurde von jedem Patienten und nächsten Angehörigen von dem behandelnden Arzt mit spezifischen standardisierten Fragen zu früheren kardiovaskulären Erkrankungen erhalten. Medizinische Datensätze wurden gründlich untersucht. Da das Ziel der vorliegenden Studie Schlaganfall Ergebnisse bei Patienten mit niedrig dosiertem A im Vergleich zu A + D, Patienten auf andere gerinnungshemmende oder Antikoagulantien zu vergleichen war wurden in dieser Analyse nicht berücksichtigt. Bei der Aufnahme wurde das National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) [15 16] verwendet Schlaganfall Schwere zu beurteilen. Alle Striche wurden nach den TOAST Kriterien eingestuft [17]. Systolische und diastolische Blutdruck wurden in Rückenlage nach 5 Minuten Ruhe bei Admittanz gemessen und an den Tagen 1, 2, 3, 7, und bei der Entlassung. Gesamtcholesterin, Triglyceride, High-Density-Lipoprotein-Cholesterin (HDL-C) und Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin (LDL-C) wurden durch Routinelaborverfahren innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme gemessen. Herz-Kreislauf-Endpunkte (koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, und wiederkehrenden Schlaganfall / TIA) und Medikamente wurden dokumentiert auf vorab vereinbarte 3 und 12-Monats-Follow-up-Ambulanz besucht. NIHSS und modifizierte Rankin-Skala (MRS) [18] wurden bei jedem Besuch aufgezeichnet. Die Krankenakten der Patienten, die nicht an den geplanten Besuche zeigen tat, war für kardiovaskuläre Endpunkte untersucht. Recurrent Schlaganfall / TIA wurde als Schlaganfall / TIA 30 Tage nach dem Index Schlaganfall / TIA definiert. Das Überleben und die funktionelle Ergebnis Mortalitätsdaten nach 30 Tagen, 3 und 12 Monate nach der Index Schlaganfall / TIA wurde von ELVIS (Swedish Einwohnermelde) erhalten. Die Daten wurden somit extrahiert sowohl aus den Krankenakten und aus Interviews mit Patienten auf der Station während der akuten Schlaganfall und dann bei der Nachuntersuchung der klinischen Besuche. Für die Patienten, die die Ambulanz Besuche nicht teilgenommen haben, war Frau von Telefon-Interview mit den Patienten geschätzt, nächsten Angehörigen oder Mitarbeiter in Pflegeheimen [19]. Die Studie wurde von der Ethikkommission der Universität Göteborg genehmigt. Eine schriftliche Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Studie wurde von den Patienten oder deren Familien erhalten. Alle Patienten waren Erwachsene. Statistische Analysen Der Mann-Whitney-U-Test verwendet wurde, um die Mittelwerte der kontinuierlichen Variablen (NIHSS, mRS) durch Behandlung zu vergleichen, während der Chi-Quadrat-Test verwendet wurde kategorischen Variablen zu vergleichen. Überleben durch Behandlungsgruppe wurde von Cox Proportional Hazard Regression untersucht, wo Alter, NIHSS bei Aufnahme sowie Vorhub medizinischen Bedingungen (vorherige ischämischem Schlaganfall, frühere Myokardinfarkt und Typ-2-Diabetes) als Kovariaten verwendet wurden. Die Daten werden als Hazard Ratio (HR) mit 95% Konfidenzintervall (CI) dargestellt. P-Werte 0,05 wurden als statistisch signifikant (2-seitig-Tests) angesehen. Alle statistischen Analysen wurden mit SPSS, Version 19.0 durchgeführt. (Chicago, Illinois, USA). Ergebnisse Insgesamt 662 Patienten mit ischämischen Schlaganfall (n = 554) oder TIA (n = 108) wurden in die Studie eingeschlossen. Das mittlere Alter betrug 76,8 ± 8,6 (Mittelwert ± SD) Jahre. Baseline Demografie und Risikofaktoren sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Baseline Demografie, Risikofaktoren und NIHSS bei Patienten zugelassen zur Behandlung von akuter Schlaganfall / TIA (n = 662) Outcomes Akutem Schlaganfall Schwere, wie durch NIHSS gemessen, nicht zwischen Patienten auf A + D. Patienten auf einer nur oder Patienten ohne gerinnungshemmende Behandlung auf allen (nicht gezeigt) unterschied. Die gesamte 30-Tage-Mortalität betrug 5,1% und kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen festgestellt. Die kumulative Gesamtmortalität Raten betrugen 9,4% und 13,8%, bei 3 Monate und 12 Monate. Die Beteiligungsquote 3 und 12 Monaten Follow-up Klinikbesuche waren 75% und 70% betragen. Insgesamt 628 Patienten mit ischämischem Schlaganfall oder TIA und ohne Vorhofflimmern wurden nach akutem Schlaganfall entlassen. Bei der Entlassung gab es keinen Unterschied in den systolischen oder diastolischen Blutdruck noch in Gesamtcholesterin, LDL-C, oder Triglyceride zwischen Benutzern A + D und Benutzer von Aspirin allein (nicht gezeigt). HDL-C war etwas geringer in der A + D-Gruppe (1,46 mmol / L ± 0,5;. Vs 1.51mmol / L ± 0,42; p = 0,03). Überleben Survival-Analyse von Cox-Proportional-Hazard-Modell gezeigt, dass 12 Monate Gesamtmortalität bei Patienten verringert wurde unter A + D im Vergleich zu Patienten, die Aspirin nur (HR, 0,52; CI, 032 bis 0,86; p = 0,01) (Abbildung 1) nach Alter, NIHSS bei Zulassung, frühere ischämischem Schlaganfall, früheren Herzinfarkt und Typ-2-Diabetes anpassen. Alter (HR, 1,07; CI, 1,01-1,13; p = 0,021) und Basis NIHSS (HR, 1,08; CI, 1,02-1,14; p = 0,01), waren auch unabhängige Prädiktoren für 12 Monate Mortalität. Überlebensanalyse. Kumulative Überleben bei Patienten mit Aspirin behandelt nur oder Aspirin und Dipyridamol nach der ersten akuten ischämischen Schlaganfall / TIA. P-Wert für Unterschiede in der 1-Jahres-Überleben zwischen diesen beiden Gruppen. Es war auch eine Tendenz Sterblichkeit verringert, wenn auch nicht ganz signifikant, in der A + D-Gruppe im Vergleich mit Aspirin einzige Gruppe bereits nach 3 Monate (p = 0,12). Es gab jedoch weder Unterschied in funktionelle Ergebnis (MRS) bei 3 und 12 Monate, noch in Auftrittsrate von kardiovaskulären Ereignissen (nicht-tödlicher Myokardinfarkt, Schlaganfall / TIA, ischämischer Herzerkrankung oder dekompensierter Herzinsuffizienz) (Tabelle 3). Die Mortalität bei 3 und 12 Monaten und kardiovaskulären Ereignissen bei Patienten Aspirin + Dipyridamol (A + D) vs. Verwendung von Aspirin nur unter Verwendung von (A) nach akutem Schlaganfall / TIA (%) ** = P 12-mo: 12 Monate Mortalität. Ergebnisse sind in Prozent (%) dargestellt. Diskussion Unsere Studie zeigt, dass vor der Schlaganfallbehandlung mit A + D nicht akutem Schlaganfall Schwere nur im Vergleich mit Aspirin nicht reduziert. Doch am Ende der 12-Monats-Follow-up-Periode, Patienten auf der A + D hatten niedrigere Gesamtmortalität im Vergleich zu Patienten, die eine nur. Es gab keinen Unterschied in funktionelle Ergebnis und / oder nicht-tödlichen kardiovaskulären Ereignissen zwischen den Patienten auf A + D oder A nur während des Follow-up. In einigen früheren Studien [1 - 3], bei Beginn des Schlaganfalls Vorhub Aspirin wurde mit milderen klinischen Defiziten, aber Reduzierung der Schlaganfallschwere auch durch Schlaganfall Mechanismen [20] unterscheiden. Nur wenige und zum Teil nicht schlüssig, Daten über die Wirkung von Pre-Schlaganfallbehandlung mit A + D auf Schlaganfall Schwere [10]. Theoretisch ist D sein neuroprotektive vorgeschlagen [7] und kann den Entzündungsprozess zu reduzieren. Diese Effekte in Kombination mit den gerinnungshemmende Wirkung von Aspirin könnte eine effizientere Neuroprotektion [10]. Aber unsere Studie, in Übereinstimmung mit den jüngsten Daten [10] bedeutet nicht, dass die Verwendung von A + D vor Beginn des Schlaganfalls Schwere des akuten Schlaganfalls verringern würde. Trotz dieser müssen alle Schlussfolgerungen mit Vorsicht gezogen werden, da die Zahl der Patienten, vor Schlaganfall Verwendung A + D wesentlich kleiner ist als die Anzahl der Patienten, die nur unter Verwendung von Aspirin war. Unsere Feststellung reduziert die Gesamtmortalität in der A + D-Gruppe auf 12 Monate Follow-up ist etwas rätselhaft. Zuvor zwei großen, randomisierten Studien [8 9] A + D gezeigt für die Sekundärprävention des Schlaganfalls wirksam zu sein, aber die Gesamtmortalität wurde nicht reduziert. in TIA-Patienten Weiterhin The American-kanadische Co-Operative Study Group (21) hat gezeigt, dass nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 25 Monaten gibt es keinen Unterschied in der Sterblichkeit, Schlaganfall oder retinalen Infarkt zwischen Patienten war randomisiert, um Aspirin plus Placebo oder Aspirin Plus Dipyridamol. Es gibt verschiedene Erklärungen für diese Diskrepanz zwischen unseren Ergebnissen und vorherigen Daten. Eine Erklärung könnte sein, dass die vorliegende Studie war nicht randomisierte im Gegensatz zu früheren randomisierten Studien, was bedeutet, dass unsere Ergebnisse mit äußerster Vorsicht interpretiert werden müssen. In früheren Studien [8. 9. 21] die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug zwischen 24 Monaten und 3,5 Jahre im Vergleich zu 12-monatigen Follow-up in der vorliegenden Studie. Bei längeren Follow-up, Risikofaktoren für kardiovaskuläre Mortalität kann mehr bevorstehenden sein und kann die frühen positiven Effekte von A + D. entgegenzuwirken Der Unterschied in der Sterblichkeit zwischen A + D vs. Aspirin nur Benutzer in der vorliegenden Studie war solide, trotz einer geringeren Bevölkerungsstichprobe und wurde früh nach einem Schlaganfall unter Beweis gestellt. Es kann vermutet werden, dass die Zeit von Beginn des Schlaganfalls Beginn der gerinnungshemmende Therapie kann wichtig sein. In der vorliegenden Studie wurden Patienten mit akutem Schlaganfall eingeschrieben, wenn sie einen Schlaganfall / TIA innerhalb von 7 Tagen vor erlebt hatte. In früheren, randomisierten Studien [8. 9. 21] Patienten waren die für die Aufnahme in den nicht-akuten Einstellung heißt der Index Schlaganfall innerhalb von 3 aufgetreten sind und jeweils 6 Monaten zuvor. So wurde schon sehr früh in der vorliegenden Studie die Behandlung mit gerinnungshemmende initiiert und die vorgeschlagenen neuroprotektive Wirkung von Dipyridamol unter Berücksichtigung und die antithrombotische Eigenschaften, die es von Aspirin vermutet werden kann, dass diese frühen Auswirkungen für die deutliche Reduktion von Bedeutung sein können in der Gesamtmortalität. Diese Zuordnung wird durch den deutlichen Unterschied in der Gesamtmortalität zwischen A + D vs. Aspirin nur Benutzer in der vorliegenden Studie im Vergleich zu früheren Studien [8. 9. 21] weiter abgegrenzt. Patienten waren älter als in früheren Studien [8. 9. 21], die als Faktor potentieller Bedeutung berücksichtigt werden müssen. Mit zunehmendem Alter kann im Wesentlichen Sterblichkeit erhöhen, aber trotz dieser, die direkten Auswirkungen auf die Sterblichkeit während der gesamten Beobachtungsperiode bestehen blieb. Ferner behandelten Patienten mit Actilyse® (Boehringer-Ingelheim) wurden in die Studie nicht eingeschlossen. Nur rund 6,6% aller Schlaganfallpatienten von Actilyse in dieser Zeit in Schweden behandelt wurden, so zaghaft, Aufnahme von Actilyse behandelten Patienten nur einen marginalen Effekt auf den vorliegenden Ergebnissen haben würde [22]. Es war bei der Entlassung keinen Unterschied in der systolische oder diastolische Blutdruck noch in LDL-C, Gesamtcholesterin und Triglyceride. Wenn überhaupt, HDL-C in der A + D-Gruppe etwas niedriger war, die, umgekehrt, ein erhöhtes Risikoprofil in A + D Benutzer kann vorschlagen, jedoch war der Unterschied sehr klein. Daher ist es nicht möglich, eine höhere Risikoprofil in der Aspirin-Gruppe nur zu erkennen. In Disparität mit früheren Studien [8 9] gab es keinen Unterschied in der Sekundärprävention des Schlaganfalls in A + D Benutzer gegen Nutzer von Aspirin nur. Verständlicherweise kann dieses Ergebnis auf die niedrigen Zahlen von rezidivierenden Schlaganfällen während des Follow-up ab. Es gibt mehrere Einschränkungen der vorliegenden Arbeit. Diese Studie war nicht randomisiert, sondern eine Post-hoc-Analyse von Daten aus einem Schlaganfall Registry Studie gesammelt. Unsere Ergebnisse, die im Widerspruch mit den Ergebnissen aus mehreren randomisierten Studien sind, sollten daher mit großer Vorsicht interpretiert werden. Unsere Probengröße war auch viel kleiner als in früheren randomisierten Studien [8. 9. 21]. Zahlreiche Faktoren Verwendung von A + D oder Aspirin nur und diese Faktoren verteilt werden können unähnlich unter den beiden Gruppen beeinflussen können. Allerdings ist der Einfluss der möglichen Störfaktoren wie Alter, Schlaganfall Schwere vorangegangenen Schlaganfall, früheren Herzinfarkt und Diabetes Typ 2, wurden berücksichtigt und in der Überlebensanalyse angepasst. Wir können jedoch nicht völlig ausschließen, dass es noch einige unbekannte Faktoren, die unsere Ergebnisse wesentlich beeinflusst haben. Für Vorhub Verwendung von A + D oder Aspirin wurde nur Informationen von Patienten erhalten, Verwandten oder medizinischen Aufzeichnungen, aber es kann eine Vorspannung sein, selbst wenn Informationen akribisch gesammelt wurde. Bei der Entlassung nahmen wir Gebrauch von Drogen, aber wir können nicht bestätigen, dass alle Patienten auf diese Medikamente während des Follow-up blieb. Die Stärke der vorliegenden Studie ist, dass die Bevölkerung groß ist und dass die meisten Patienten haben für 12 Monate gefolgt. Des Weiteren sind alle zugelassen Schlaganfall-Patienten wurden in der vorliegenden Studie aufgenommen, und es gab nur sehr wenige Patienten Follow-up verloren. Doch unsere Erkenntnisse für eine allgemeine Schlaganfall Bevölkerung, sondern lediglich für eine etwas ältere Schlaganfall Bevölkerung angesichts der relativ hohen Durchschnittsalter unserer Studienpopulation möglicherweise nicht gültig sein. Schlussfolgerungen Bei akutem ischämischen Schlaganfall / TIA Vorbehandlung mit A + D scheint nicht der klinischen Schlaganfallschwere zu vermindern. Dennoch scheinen A + D bis zu einem Jahr positive Auswirkungen auf die Sterblichkeit zu haben, nach einem ischämischen Schlaganfall nur auf Aspirin verglichen. Basierend auf diesen Ergebnissen und unter Berücksichtigung der oben genannten Einschränkungen, schlagen wir vor, dass vorsichtig frühzeitige Einleitung dieser Medikamente in akuten Schlaganfall eine wichtige Schutzwirkung haben und das Überleben verbessern kann, die Kombination von A + D macht nur Aspirin vorzuziehen. Wir müssen jedoch, wie bereits erwähnt, sehr vorsichtig sein, jede Schlussfolgerung aus den vorliegenden Daten zu zeichnen, die nicht-randomisierten Studie Design berücksichtigen. Autoreninformation LA und CH sind die Bewohner in der Inneren Medizin. BA und LB sind leitende Forscher auf dem Gebiet der klinischen Schlaganfallforschung und beide arbeiten als Senior Consultants in der Abteilung für Innere Medizin, der Stroke Unit, an der Sahlgrenska University Hospital, Göteborg, Schweden. Notizen Lola Arnarsdóttir, Clara Hjalmarsson, Lena Bokemark und Björn Andersson trugen gleichermaßen zu dieser Arbeit. Abkürzungen National Institute of Health Stroke Scale
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